臺北榮民總醫院桃園分院

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臺北榮民總醫院桃園分院各類病歷資料證明文件申請費用表

名稱	應攜文件	費用(元)	備註
1.病歷複製基本費書	病人本人、法定代理人/配偶、委託代理人或親屬：身份證及足以證明雙方關係之證件及委託同意書	200元
2.影印病歷		5/張	無職業榮民第1張免費，每張以5元計算。(上限1,000元整)
3.中文病歷摘要		650元
4.放射片複製(光碟)		200元
5.疑似家暴、性侵事件驗傷診斷書	病人本人、法定代理人(病人為未成年人)：身份證及足以證明雙方關係之證件	300元
6.無職業勞民診斷證明書第二份	病人本人、法定代理人/配偶、委託代理人或親屬：身份證及足以證明雙方關係之證件及委託同意書台	50/張	無職業榮民第1張免費
7.一般診斷證明書		100/張	一般民眾及有職業榮民
8.英文診斷證明書		200/張
9.英文體檢證明書		200/張
10.兵役診斷證明書		400元
11.甲種診斷證明書		1,000元
12.公勞農保失能證明		400元
13.公勞農保傷病證明		100元
14.出生診斷書		20/張
15.死亡證明書	直系血親本人及足以證明雙方關係之證件	100/份	3份以內不收費，第4份起每一份100元
16.醫療費用明細證明	身份證	100元
17.體檢基本費(含掛號費)		400元
18.體檢證明書/收據補發	身份證	20元
19.重大傷病申請書		100元	無職業榮民免費
20.外籍勞工看護工申請書		1,000元
21.健保義肢申請書		100元
22.國民年金保證身心障礙表		100元
23.大陸同胞來台探病表		200元
24.精神鑑定費用		15,000元
25.輔具評估報告書	身份證	500元
26.助聽器輔具報告書 (編號：9號，25號)	身份證	500元

※ 附註：
一、本院自費項目表，提供民眾就醫資訊，如有任何欵問，可至本院收費處詢問。

二、其中2.影印病歷、3.中文病歷摘要、4.放射片複製(光碟)等3項申請時間：

• 週一至週五上午8：00至12：00，下午13：00至17：00(其餘時間不受理)。
• 地點：醫療大樓一樓掛號服務櫃台。

三、其餘各類證明書、重大傷病申請書等22項，如醫師已開立，可於週一至週五上午8：00至夜間20：30至醫療大樓一樓掛號服務櫃台申請。