臺北榮民總醫院桃園分院各類病歷資料證明文件申請費用表
| 名稱 | 應攜文件 | 費用(元) | 備註 |
|---|---|---|---|
| 1.病歷複製基本費書 | 病人本人、法定代理人/配偶、委託代理人或親屬：身份證及足以證明雙方關係之證件及委託同意書 | 200元 | |
| 2.影印病歷 | 5/張 | 無職業榮民第1張免費，每張以5元計算。(上限1,000元整) | |
| 3.中文病歷摘要 | 650元 | ||
| 4.放射片複製(光碟) | 200元 | ||
| 5.疑似家暴、性侵事件驗傷診斷書 | 病人本人、法定代理人(病人為未成年人)：身份證及足以證明雙方關係之證件 | 300元 | |
| 6.無職業勞民診斷證明書第二份 | 病人本人、法定代理人/配偶、委託代理人或親屬：身份證及足以證明雙方關係之證件及委託同意書台 | 50/張 | 無職業榮民第1張免費 |
| 7.一般診斷證明書 | 100/張 | 一般民眾及有職業榮民 | |
| 8.英文診斷證明書 | 200/張 | ||
| 9.英文體檢證明書 | 200/張 | ||
| 10.兵役診斷證明書 | 400元 | ||
| 11.甲種診斷證明書 | 1,000元 | ||
| 12.公勞農保失能證明 | 400元 | ||
| 13.公勞農保傷病證明 | 100元 | ||
| 14.出生診斷書 | 20/張 | ||
| 15.死亡證明書 | 直系血親本人及足以證明雙方關係之證件 | 100/份 | 3份以內不收費，第4份起每一份100元 |
| 16.醫療費用明細證明 | 身份證 | 100元 | |
| 17.體檢基本費(含掛號費) | 400 | ||
| 18.體檢證明書/收據補發 | 身份證 | 20元 | |
| 19.重大傷病申請書 | 100元 | 無職業榮民免費 | |
| 20.外籍勞工看護工申請書 | 1,000元 | ||
| 21.健保義肢申請書 | 100元 | ||
| 22.國民年金保證身心障礙表 | 100元 | ||
| 23.大陸同胞來台探病表 | 200元 | ||
| 24.精神鑑定費用 | 15,000元 | ||
| 25.輔具評估報告書 | 身份證 | 500元 | |
| 26.聽覺捐傷輔具評估表 | 身份證 | 100元 |
※ 附註：
本院自費項目表，提供民眾就醫資訊，如有任何欵問，可至本院收費處詢問。